ABSTRACT Objective Estimate smoking-attributable direct medical costs in Latin American health systems. Methods A microsimulation model was used to quantify financial impact of cardiovascular and cerebrovascular disease, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), pneumonia, lung cancer, and nine other neoplasms. A systematic search for epidemiological data and event costs was carried out. The model was calibrated and validated for Argentina, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia, Mexico, and Peru, countries that account for 78% of Latin America’s population; the results were then extrapolated to the regional level. Results Every year, smoking is responsible for 33 576 billion dollars in direct costs to health systems. This amounts to 0.7% of the region’s gross domestic product (GDP) and 8.3% of its health budget. Cardiovascular disease, COPD, and cancer were responsible for 30.3%, 26.9%, and 23.7% of these expenditures, respectively. Smoking-attributable costs ranged from 0.4% (Mexico and Peru) to 0.9% (Chile) of GDP and from 5.2% (Brazil) to 12.7% (Bolivia) of health expenditures. In the region, tax revenues from cigarette sales barely cover 37% of smoking-attributable health expenditures (8.1% in Bolivia and 67.3% in Argentina). Conclusions Smoking is responsible for a significant proportion of health spending in Latin America, and tax revenues from cigarette sales are far from covering it. The region’s countries should seriously consider stronger measures, such as an increase in tobacco taxes.

RESUMEN Objetivo Estimar los costos médicos directos atribuibles al tabaquismo en los sistemas de salud de América Latina. Métodos Se utilizó un modelo de microsimulación para cuantificar el impacto económico en enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía, cáncer de pulmón y otras nueve neoplasias. Se realizó una búsqueda sistemática de datos epidemiológicos y de costos de los eventos. El modelo se calibró y validó para Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, México y Perú, países que representan el 78% de la población de América Latina; luego se extrapolaron los resultados a nivel regional. Resultados Cada año el tabaquismo es responsable de 33 576 millones de dólares en costos directos para el sistema de salud. Esto equivale a 0,7% del producto interno bruto (PIB) de la región y a 8,3% del presupuesto sanitario. La enfermedad cardiovascular, la EPOC y el cáncer fueron responsables de 30,3%, 26,9% y 23,7% de este gasto, respectivamente. El costo atribuible al tabaquismo varió entre 0,4% (México y Perú) y 0,9% (Chile) del PIB y entre 5,2% (Brasil) y 12,7% (Bolivia) del gasto en salud. En la región, la recaudación impositiva por la venta de cigarrillos apenas cubre 37% del gasto sanitario atribuible al tabaquismo (8,1% en Bolivia y 67,3% en Argentina). Conclusiones El tabaquismo es responsable de una importante proporción del gasto sanitario en América Latina, y la recaudación impositiva por la venta de cigarrillos está lejos de llegar a cubrirlo. La profundización de medidas como el aumento de impuestos al tabaco debería ser seriamente considerada por los países de la región.

The Chilean health system has not been completely oblivious to health technology assessment (HTA). In fact, significant advances in the areas of health prioritization using criteria of disease burden, effectiveness and cost-effectiveness among others, can be acknowledged. The introduction of the reform of Explicit Health Guarantees (GES) has been an important milestone in this arena, allowing the consideration of other dimensions such as social preferences in health. However, the application of HTA encompasses the entire health system and in that sense the institutionalization of a process properly defined and extensively validated in our country, is imminent. This paper discusses the foundations on which progress must be made in institutionalizing HTA, starting from the architecture of our health care system and in light of the economic and social reality. We review some background information first, and then discuss some important considerations in our context, including information on the institutional and legal framework. It concludes with the authors' view on some key elements to consider in HTA in Chile, which does not necessarily represent the vision of the Ministry of Health.

Phenomena as the progressive increase of health expenditure and the population aging have lead many countries to consider economic methodologies in order to obtain bigger sanitary benefits in contexts of limited resources. This article describes the basic components to consider in a health technology assessment , it analyses the process of decision making with cost-effectiveness analysis and reports how this methodology has been widely implemented in Latin America and the rest of the world.

Fenómenos como el aumento progresivo del gasto en salud y el envejecimiento poblacional han obligado a los distintos países a considerar metodologías económicas que permitan obtener un mayor beneficio sanitario dentro de un contexto de recursos limitados. El presente artículo describe los componentes básicos a considerar en una evaluación de tecnología sanitaria, analiza el proceso de toma de decisión en un análisis de costo efectividad y reporta como dicha metodología ha sido implementada en América Latina y en el resto de mundo.

Phenomena as the progressive increase of health expenditure and the population aging have lead many countries to consider economic methodologies in order to obtain bigger sanitary benefits in contexts of limited resources. This article describes the basic components to consider in a health technology assessment , it analyses the process of decision making with cost-effectiveness analysis and reports how this methodology has been widely implemented in Latin America and the rest of the world.

Fenómenos como el aumento progresivo del gasto en salud y el envejecimiento poblacional han obligado a los distintos países a considerar metodologías económicas que permitan obtener un mayor beneficio sanitario dentro de un contexto de recursos limitados. El presente artículo describe los componentes básicos a considerar en una evaluación de tecnología sanitaria, analiza el proceso de toma de decisión en un análisis de costo efectividad y reporta como dicha metodología ha sido implementada en América Latina y en el resto de mundo.

The use of mathematical modeling in economic evaluation is a frequent practice seeking toinform priority setting in healthcare. The main advantages are the possibilities of extending the analyses of randomized controlled trails to specific po-pulation groups, and in routine conditions. Likewise, modeling allows transforming intermediate outcomes (such as subrogate markers) into final health outcomes. Models, help estimating the potential impact of an intervention in the population prior implementation, and for different scenarios. In the case of diseases with complex epidemiological characteristics, such as transmission dynamics of inflectious diseases, models allow to reproduce these dynamics based on assumptions of the relationships among the variables. In this way, cost-effectiveness analysis of control interventions can be estimated. Additionally, models allow evaluating the uncertainty associated to the limitations of the available evidence, in a systematic, comprehensive and economic way. Nonetheless, the use of modeling is not free of criticisms, being the main ones related to the high number of assumptions and the luck of transparency of the internal processes (black box).

La construcción y uso de modelos matemáticos en evaluación económica es una práctica frecuente que buscainformar la toma de decisiones en salud. Dentro de sus principales ventajas se encuentra la posibilidad de extender el análisis o extrapolar los resultados de estudios clínicos aleatorizados en una población específica y en condiciones rutinarias. Asimismo, permiten simular resultados finales en salud a partir de resultados intermedios (ejemplo marcadores subrogados). Los modelos permiten estimar el impacto potencial de una intervención en diversos escenarios de imple-mentación. En el caso de enfermedades cuya epidemiología y dinámica de transmisión es compleja, como enfermedades infecciosas, los modelos permiten reproducir la dinámica de transmisión basado en supuestos acerca de las interrelaciones entre sus variables. Se puede estimar así la costo-efectividad de intervenciones que alteran estas interrelaciones. Adicionalmente, los modelos permiten investigar la incertidumbre asociada a las limitaciones de la evidencia disponible en forma sistemática, integral y a costos bajos. Sin embargo, el uso de modelos en evaluación económica no está libre de críticas, siendo las principales asociadas al gran número de supuestos y la falta de transparencia de sus procesos e inferencias internas.

Evidence-based reviews of published literature can be subject to several biases. Grey literature, however, can be of poor quality and expensive to access. Effective search strategies also vary by topic and are rarely known in advance. This paper complements a systematic review of the published literature on the costs and effects of expanding immunization services in developing countries. The quality of data on the effectiveness and cost-effectiveness of strategies to increase immunization coverage is shown to be similar across literatures, but the quality of information on costing is much lower in the grey literature. After excluding poorer quality studies from this review we found the quantity of available evidence almost doubled, particularly for more complex health-system interventions and cost or cost-effectiveness analyses. Interventions in the grey literature are more up to date and cover a different geographical spread. Consequently the conclusions of the published and grey literatures differ, although the number of papers is still too low to account for differences across types of interventions. We recommend that in future researchers consider using non-English keywords in their searches.

En las revisiones basadas en la evidencia de la literatura publicada pueden influir sesgos de diverso tipo. La literatura gris, por otro lado, puede ser de calidad deficiente y difícil acceso. Además, la eficacia de las estrategias de búsqueda depende del tema y es difícilmente previsible. Este artículo complementa una revisión sistemática de la literatura publicada sobre los costos y los efectos de ampliar los servicios de inmunización en los países en desarrollo. Se muestra que la calidad de los datos sobre la eficacia y la costoeficacia de las estrategias de aumento de la cobertura vacunal es similar en los dos tipos de literatura, pero la calidad de la información sobre el cálculo de costos es mucho menor en la literatura gris. Tras excluir de esta revisión los estudios de peor calidad, la evidencia disponible casi se duplicó, en particular para las intervenciones de sistemas de salud o los análisis de costos o costoeficacia más complejos. Las intervenciones halladas en la literatura gris están más actualizadas y tienen una cobertura geográfica distinta. En consecuencia, las conclusiones de los artículos publicados y de la literatura gris difieren, pero el número de artículos es todavía demasiado bajo para poder fundamentar las diferencias entre los distintos tipos de intervención. Recomendamos que en el futuro los investigadores consideren la posibilidad de usar en sus búsquedas palabras clave no inglesas.

Les revues portant sur les articles publiés peuvent être sujettes à plusieurs biais. En revanche, la littérature grise peut être de qualité médiocre et d'accès coûteux. Les stratégies de recherche efficaces diffèrent aussi selon le sujet et sont rarement connues à l'avance. Le présent article complète une revue systématique des articles publiés sur les coûts et les effets d'une extension des services de vaccination dans les pays en développement. La qualité des données sur l'efficacité et le rapport coût-efficacité des stratégies destinées à augmenter la couverture vaccinale est similaire qu'il s'agisse d'articles publiés ou non, mais la qualité de l'information sur les coûts est nettement plus faible dans les articles non publiés. Après exclusion des études de qualité médiocre, nous avons trouvé que la quantité de données disponibles avait pratiquement doublé, notamment en ce qui concerne les interventions complexes sur les systèmes de santé et les analyses de coût ou de coût-efficacité. Les interventions décrites dans la littérature grise sont plus récentes et ont une couverture géographique différente par rapport aux études publiées. Par conséquent, les conclusions des deux types d'articles diffèrent, bien que leur nombre soit encore trop faible pour rendre compte des différences entre les divers types d'interventions. Nous recommandons aux chercheurs de penser à inclure des mots-clés non anglais dans leurs futures recherches documentaires.